2020年6月1日晚，重慶市南岸區醫保局黨組與區紀委監委駐區衛健委紀檢監察組聯動，采取不打招呼、直奔現場、突擊檢查的方式，對(duì)重慶市第五人民醫院開(kāi)展夜間檢查，重點檢查是否存在空床住院、挂床住院、冒名住院等行爲。

在開(kāi)藥過(guò)程中，如果出現藥不對(duì)症、用藥劑量超出一般範圍等情況，醫保智能(néng)監控審核系統將(jiāng)會(huì)彈窗提醒情況。圖爲南岸區中西醫結合醫院中西醫門診内科醫生展示系統運行情況。

近日，重慶市南岸區醫保智能(néng)監控審核系統在該區兩(liǎng)家醫療機構開(kāi)始試運行。據了解，随著(zhe)該系統在南岸區醫療機構鋪開(kāi)數據聯網，區醫保局可以實時監管基金運行情況，醫生也能(néng)在網上清楚了解病人記錄，避免重複開(kāi)藥、過(guò)量開(kāi)藥，提升了對(duì)欺詐騙保行爲發(fā)現的效率。

　　醫保智能(néng)監控審核系統在南岸區投用，源于對(duì)該區學(xué)府醫院騙取1000多萬元醫保基金一案的深刻反思。南岸區紀委監委相關負責人介紹：“這(zhè)套系統能(néng)自動在網上審核醫療機構的全部數據，還(hái)能(néng)同南岸區衛健委打通數據渠道(dào)，共享相關數據，探索醫療、醫保、醫藥三醫聯動。”

一封舉報信牽出千萬醫保騙保案

　　2018年1月，重慶市南岸區紀委監委接到群衆舉報，反映時任區人力資源和社會(huì)保障局黨委委員、區社會(huì)保險局局長(cháng)文瑛收受學(xué)府醫院賄賂并爲學(xué)府醫院增加醫保額度。

　　此前，重慶市公安機關已對(duì)學(xué)府醫院原院長(cháng)張某，法定代表人、實際控制人梁某等人以涉嫌詐騙立案偵查。此時又接到群衆舉報反映幹部相關問題，引起(qǐ)了南岸區紀委監委的重視。初步調查發(fā)現，文瑛的工資很少動用，但卻存在大額奢侈品消費記錄。

　　綜合了解的有關情況，調查組認爲，文瑛涉嫌違紀違法。2018年7月，南岸區紀委監委按程序報經(jīng)市紀委監委批準後(hòu)，對(duì)文瑛采取留置措施。

　　“被(bèi)留置後(hòu)，文瑛很驚慌。”據辦案人員回憶，談話之初，文瑛一言不發(fā)。“她是一名老黨員，受黨教育多年，我們一方面(miàn)詢問案情做調查工作，同時也讓她學(xué)習黨章，還(hái)把她的入黨申請書拿出來讓她重溫入黨時的初心，做好(hǎo)思想政治工作。”

　　在文瑛被(bèi)留置的同時，南岸區監委收到了區公安分局移送的關于反映學(xué)府醫院向(xiàng)南岸區原衛計委和醫保中心相關工作人員等行賄的問題線索，初步核實确定張某、梁某涉嫌行賄。經(jīng)市監委批準，南岸區監委對(duì)張某、梁某立案調查，并依法采取留置措施。

　　外圍調查取得的證據陸續擺在了文瑛面(miàn)前，思想政治工作也取得了效果，文瑛痛哭流涕地說：“我對(duì)不起(qǐ)組織多年的培養，把這(zhè)麼(me)重要的崗位交到我手裡(lǐ)，而我自己卻一步步走向(xiàng)深淵……”文瑛對(duì)自己的所作所爲非常後(hòu)悔，主動交代了全部違紀違法事(shì)實。

　　經(jīng)查實，2013年1月至2018年7月間，文瑛利用職務便利，分14次收受學(xué)府醫院等四家醫院和張某個人送的現金共計127.9萬元人民币。

　　在2017年，因接到學(xué)府醫院存在騙保行爲的舉報，市人社局基金處到學(xué)府醫院進(jìn)行審計，南岸區社保局監督科也開(kāi)始對(duì)學(xué)府醫院進(jìn)行檢查，要求學(xué)府醫院提供1000份病曆。文瑛在收受梁某和張某等人的好(hǎo)處後(hòu)，授意區社保局監督科不要認真配合市人社局基金處，以此拖延對(duì)學(xué)府醫院的調查，導緻此次調查流于形式，未查出學(xué)府醫院騙保實情。

　　調查人員順藤摸瓜開(kāi)展深入調查。随後(hòu)，133名黨員幹部、公職人員的違紀違法問題逐漸浮出水面(miàn)，學(xué)府醫院騙保的利益鏈也暴露在陽光之下。經(jīng)查，2013年至2017年，南岸區學(xué)府醫院通過(guò)違規招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫保基金1429萬元。

　　市區兩(liǎng)級紀委監委機關深挖案件背後(hòu)的腐敗和作風問題，運用監督執紀“四種(zhǒng)形态”處理133人，其中第一種(zhǒng)形态處理100人；問責黨組織5個、黨員領導幹部20人。

檢查流于形式放大監管缺口

　　文瑛思想防線的失守爲不法分子騙取社保基金打開(kāi)了“缺口”。

　　從一名教師到正處級幹部，文瑛在組織的培養下逐漸成(chéng)長(cháng)，但她手中有了權之後(hòu)，曾經(jīng)堅守的防線便逐漸模糊。

　　作爲醫保基金監管部門的主要領導，文瑛在黨的十八大後(hòu)不收斂、不收手，多次接受管理服務對(duì)象宴請和禮金，違反中央八項規定精神；在醫保額度分配中優親厚友，明顯有失公平，違反群衆紀律；在工作中不負責任，疏于管理，造成(chéng)國(guó)家巨額醫保基金被(bèi)學(xué)府醫院詐騙，違反工作紀律；生活奢靡，貪圖享樂，違反生活紀律。文瑛還(hái)利用職務便利，收受賄賂。

　　“剛開(kāi)始，有管理服務對(duì)象送來紅包的時候，文瑛是不收的，有一次收了之後(hòu)又退了回去，還(hái)有一次是退了三次，人家又送了過(guò)來，最終她就收下了。”辦案人員告訴記者。

　　“我的世界觀、人生觀、價值觀出了問題，在複雜的環境中，逐漸迷失了方向(xiàng)。”文瑛在忏悔書中寫道(dào)，自己對(duì)一些不法行爲聽之任之，不進(jìn)行深挖嚴究，沒(méi)有及時遏制醫療系統的違規違法行爲，給南岸區的醫保事(shì)業帶來了極大的傷害。“由于監管不力，嚴重失控，使得醫保基金成(chéng)爲不法商人的‘唐僧肉’，自己也逐漸腐化堕落，成(chéng)爲金錢的奴隸。”

　　“監管部門的黨員幹部與監管對(duì)象頻繁接觸，在監管權力不受制約的情況下，就可能(néng)出現權錢交易、甚至充當‘保護傘’等腐敗問題。”北京航空航天大學(xué)廉潔研究與教育中心副主任杜治洲表示。

　　打開(kāi)“缺口”的是文瑛，但放大“缺口”的人還(hái)有很多。重慶市紀委監委系統梳理南岸區學(xué)府醫院騙保路線圖，全面(miàn)剖析案件暴露出的突出問題及原因發(fā)現，缺乏統籌、監管剛性不足是該案發(fā)生的又一個原因。

　　學(xué)府醫院欺詐騙保行爲長(cháng)期未被(bèi)發(fā)現，其重要原因是部分監管部門黨員幹部、公職人員收受禮品禮金甚至賄賂，緻使監管流于形式。原區人社局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等重要關口部門均有人員涉案。

　　“加強醫保基金監管應當一體強化醫生診療行爲、醫藥耗材進(jìn)銷、醫保基金使用等各環節監管，形成(chéng)全鏈條、全方位監管的嚴密機制和完整體系。”重慶市紀委監委有關負責人表示，該案反映出，相關行業主管部門各管一塊、各自爲政，信息共享互通不足，未能(néng)充分體現整體監督效能(néng)，使部分醫院得以通過(guò)系統性造假逃避條塊式監管。“相關行業主管部門監管力量薄弱，監管對(duì)象點多面(miàn)廣且持續增長(cháng)，現場檢查往往走馬觀花、流于形式。”

　　監管鏈條不嚴密、不完整，監管信息共享不暢通，導緻利益交換和監管失職現象不容易被(bèi)發(fā)現。杜治洲認爲，在此情形下，監管主體就可能(néng)存有僥幸心理，導緻監管防線的失守。

以案四改護好(hǎo)群衆救命錢

　　“學(xué)府醫院騙保案涉案人員多、金額巨大、性質惡劣，爲充分發(fā)揮查辦案件治本作用，我們配合市紀委監委開(kāi)展專題調研，經(jīng)過(guò)剖析發(fā)現，違規招攬病人、虛增項目、抹平進(jìn)銷、虛報套現、逃避監管等在醫保協議醫院并非個例。”南岸區紀委副書記、區監委副主任曹洪表示。

　　按照市委部署，在市紀委監委指導下，南岸區、市醫療保障局、市衛生健康委以此案暴露的醫保亂象爲切入點，在醫療衛生領域開(kāi)展“以案改治理、以案改監管、以案改制度、以案改作風”試點工作，探索黨委、紀檢監察機關、職能(néng)監管部門在“以案四改”中所應該承擔的職責任務，推動主體責任、監督責任、監管責任有效貫通，一體推進(jìn)不敢腐、不能(néng)腐、不想腐，深化标本兼治。

　　南岸區委扛起(qǐ)主體責任，推動主管部門從健全完善協同監管機制、内控機制以及醫藥機構準入和退出機制等方面(miàn)入手，及時堵塞監管機制漏洞。

　　運用科技手段助力監管，該區在重慶市率先建立智慧醫保審核系統，通過(guò)大數據、區塊鏈等技術抓取各部門及醫院原始數據，著(zhe)力解決信息壁壘問題。

　　“智慧醫保審核系統是針對(duì)職能(néng)監管失控問題，推進(jìn)‘以案四改’中‘以案改監管’的重要舉措，從而推動醫保基金監管由事(shì)後(hòu)監管向(xiàng)事(shì)中控制、事(shì)前提醒過(guò)渡。”南岸區醫療保障局相關負責人介紹。

　　針對(duì)案件暴露出的問題，南岸區紀委監委督促相關單位從制度入手，細化内部輪崗交流、監督檢查、案件複查等7項工作流程，建立定點醫藥機構和醫保醫師記分管理、黑名單等制度，加強對(duì)定點醫藥機構及從業人員日常監督管理。

　　區監委向(xiàng)原區人社局、原區衛計委、原區食藥監分局、區公安分局等4個重點涉案單位發(fā)出監察建議書，從風險防控、内部監管、制度建設、廉潔教育等方面(miàn)提出建議。

　　按照監察建議書中推進(jìn)以案改治理的要求，區醫療保障局聯合衛生健康、市場監管、公安等部門成(chéng)立10個跨部門聯合執法檢查組，聚焦僞造病曆、挂床住院、虛構醫療、過(guò)度診療等31種(zhǒng)具體違規違紀違法行爲，在全區開(kāi)展專項治理。聯合執法檢查組現場檢查821家定點協議機構，累計處理醫保違規違約案件344件，涉及資金1.18億元。

　　查處一案，警醒一片，南岸區紀委監委還(hái)將(jiāng)文瑛嚴重違紀違法問題拍攝成(chéng)警示教育片，協助區委在全區各級黨組織開(kāi)展“以案說紀、以案說法、以案說德、以案說責”警示教育，把問題說清楚，把責任理清楚，以身邊案教育身邊人。

　　據了解，“以案四改”“以案四說”工作實施以來，南岸區一批黨員幹部主動向(xiàng)所在單位黨組織說清問題，就自己不擔當不作爲行爲等向(xiàng)黨組織作出深刻檢讨。

　　基層醫療機構出問題，上級領導和監管部門情況又如何？針對(duì)此案反映出的各項制度之間不協調、不銜接以及部分制度有缺陷等問題，重慶市紀委監委督促市衛生健康委、市醫療保障局抓住機構改革後(hòu)相關部門職能(néng)調整和“以案四改”雙重契機，扛起(qǐ)主體責任，加強頂層制度設計。

　　“醫療保障局成(chéng)立前，很多醫保政策分散在不同的部門規定中。我們和市衛生健康委引入高校專業團隊，共同組建工作專班，全面(miàn)清理整合各部門制定出台的268件醫保規範性文件。”重慶市醫療保障局相關負責人介紹：“我們將(jiāng)原本散、雜、亂的規定歸納，梳理出了清晰的樹狀型的各類規定，一目了然。”目前，該項工作已完善8項行政權力和16項公共服務事(shì)項清單，正在指導區縣完善兩(liǎng)項清單實施流程和網上運行。

　　重慶市醫療保障局、市衛生健康委還(hái)在全市部署開(kāi)展打擊欺詐騙保“百日攻堅”專項行動。累計暫停醫保服務1520家，解除定點協議537家，行政處罰407家，移交司法機關148件，并通過(guò)媒體點名通報593例典型問題，在全市形成(chéng)強烈震懾。